国务院办公厅印发的《关于推动公立医院高质量发展的意见》提出，力争通过5年努力，公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素，为更好提供优质高效医疗卫生服务、防范化解重大疫情和突发公共卫生风险、建设健康中国提供有力支撑。
公立医院的医务管理及各相关科室承担着管理医院资源、确保医院正常运营、保证诊疗质量、提高服务水平的职能。在新环境下，如何疏通路径、攻克难点，在发展方式、运行模式、资源配置等方面实现更大突破，是这些科室面临的新挑战。
公立医院绩效考核评价指标中，抗菌药物使用强度是评价医院药事管理的核心指标之一。
2019年，国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，将抗菌药物使用强度纳入合理用药指标。2020年，国家卫生健康委印发《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》，将门诊、住院抗菌药物使用率纳入评审条款。虽然国家对抗菌药物使用强度、门诊抗菌药物使用率、住院抗菌药物使用率均有定量的控制指标，但部分三级医院在使用抗菌药物时仍面临患者合并多种基础疾病、收治高难度病种及患者年龄偏大等难题。基于此，复旦大学附属中山医院医务科副科长曹蕾，从引入病例组合指数（CMI）综合评价抗菌药物使用强度的角度发表了看法。
引入CMI值 评价抗菌药物使用
世界卫生组织将限定日剂量（DDD）作为用药频度分析的单位，并将其定义为：用于主要治疗目的的成人药物平均日剂量。曹蕾认为，DDD未考虑患者肝肾功能的个体差异、病程长短，也无法根据儿童用药进行调整，因此具有一定局限性。依此类推，同一家医院不同科室之间的抗菌药物使用强度不完全具备可比性，故需探索更为合理的抗菌药物使用强度管理模式。
曹蕾介绍，复旦大学附属中山医院收集了2021年1～6月区域点数法总额预算和按病种分值付费方式（DIP付费）系统中的CMI，以及抗菌药物使用率这两个指标的数据，对抗菌药物使用强度进行调整，运用秩和比法（RSR）分档管控各科室抗菌药物使用强度，建立了基于非秩次秩和比法综合评价抗菌药物使用强度的管理模式。
复旦大学附属中山医院在该研究中纳入了32个科室的数据，包含15个外科科室、17个内科科室。建立数据库后，根据抗菌药物使用强度及引入不同的调整指标，建立直线回归模型，利用拟合优度来判断模型的拟合程度，最终引入CMI，得到拟合程度好且更合理的结果。通过非整秩次方法编秩、计算，对基于CMI调整抗菌药物使用强度的RSR进行分档，与抗菌药物使用强度单一评估RSR分档进行对比。“在引入CMI以后，我们了解到，对各科室进行分档、分层管控，可使抗生素使用管理更加精细、客观、直观，也更加公平。”她说。
曹蕾表示，引入CMI调整抗菌药物使用强度的RSR分档结果，与抗菌药物使用强度单一评估RSR分档结果有所不同。其中，12个科室的分档结果产生了变化，20个科室的分档结果相同，但需要加强管控科室的总数量有所上升，由11个增加到了13个。她说：“引入CMI指数调整抗菌药物使用强度后，管控级别上调的科室有7个，而管控级别下调的科室有5个。”
因CMI指数高而管控级别下调的科室，如普外科、血管外科、心脏外科等，均属于开展创新术式较多及医疗技术消耗资源较多的科室。因国内外缺乏可借鉴的指南，出于对这些科室收治患者的手术安全考虑，抗菌药物使用级别会略微调高、用药时长会加长，导致科室抗菌药物使用强度超过既往管控目标；但引入CMI指数后，显示抗菌药物使用强度尚处于合理范围内。
让管理目标更有说服力
“将CMI指数引入抗菌药物使用强度管理具有积极意义。”曹蕾认为，对医院而言，引入CMI指数来调整各科室抗菌药物使用强度指标并分层管控，将让精细化管理目标更具象化、更有说服力；对科室而言，更能配合医院进行高质量的院科两级管理。“抗菌药物的管理不仅要关注设定指标，同时还应具备一些更科学、合理的指标设定方法，才能保证医疗质量进一步提升。”她说。
文：张沫
编辑：刘立夏
审核：刘平安
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